Ministr zdravotnictví Leoš Heger oprášil zdravotnickou reformu, změny se nevyhnou ani lázeňské péči. Prioritou ministerstva je snížit náklady na polovinu, ze zhruba 3 miliard na 1,5 miliardy. Počítá se například z aktualizací indikačního seznamu a hlavně se zrušením komplexní lázeňské péče. Prioritou ministerstva je snížit náklady na polovinu, ze zhruba 3 miliard na 1,5 miliardy. Představitelé lázní se proto obávají nejen zhoršení zdravotní péče, ale také ekonomických dopadů na lázeňská zařízení a zaměstnanost v oboru. Podle některých je v sázce budoucnost tuzemského lázeňství jako takového.
Uvažovaná reforma zdravotnictví je postavena mimo jiné na aktualizaci indikačního seznamu, z kterého by měly některé diagnózy zcela zmizet, u jiných se počítá s přeřazením z komplexní lázeňské péče (KLP) do příspěvkové lázeňské péče (PLP). „Je potřeba podotknout, že se nejedná pouze o změně indikačního seznamu. Nejzávažnější je, že ministerstvo zdravotnictví uvažuje o zrušení komplexní lázeňské péče jako takové. A to by mělo mnohem drastičtější dopady na lázeňství než ‚nějaká‘ úprava indikačního seznamu,“ obává se Martin Plachý, viceprezident Svazu léčebných lázní České republiky (SLL) a předseda představenstva LS ROYAL Mariánské Lázně.
Jako každá reforma, zvláště pokud se jedná o zhoršení péče, ani tato se nesetkává pouze s kladnými ohlasy a vyvolává bouřlivé diskuse u odborné i laické veřejnosti. Na šestnácté schůzi Poslanecké sněmovny ČR, která se konala 28. dubna, položil poslanec Jan Bureš ministru Hegerovi otázky k připravovaným změnám. Zajímaly ho zejména cíle, které si ministerstvo slibuje, ale také kdo a jak zkoumá dopad těchto omezení jak na pacienty, tak na lázeňská zařízení a v neposlední řadě na regiony, v nichž lázeňská zařízení sídlí.
Reforma zdravotnictví pohledem ministra
Ministr zdravotnictví Leoš Heger odpověděl na uvedený dotaz následovně: „Pokud se týká poskytování lázeňské péče, připravuje ministerstvo skutečně určitou revizi rozsahu komplexní lázeňské péče, která je poskytována toho času asi 67 tisícům pacientů v republice. Komplexní lázeňská péče znamená plnou úhradu za pobyt i léčbu pacienta z prostředků zdravotního pojištění. Je potom poskytována také péče příspěvková, kde je úhrada zhruba na den asi poloviční. Celá věc je regulována vyhláškou, která je přílohou zákona 48, o všeobecném zdravotním pojištění.
Věc, proč chceme vyhlášku revidovat, má dvě příčiny. Je to jednak medicínská záležitost. Vyhláška existuje odnepaměti a existovala minimálně posledních 50 let a byla vždycky pravidelně revidována tak, jak se měnily techniky v lázeňství, jak se měnily techniky v medicíně. Já bych jenom připomněl velký průlom například ve vnitrobřišních operacích, které se dnes provádějí převážně laparoskopickou metodou, a ti pacienti jsou v daleko lepším stavu, když opouštějí nemocnici, a jejich potřeba rehabilitace a doléčování se snížila z jednoho až dvou měsíců na několik málo týdnů. Takže revize má svůj důvod medicínský a indikační, protože veřejné zdravotní pojištění je zde proto, aby hradilo léčbu.
Samozřejmě lázně mají velký význam rekondiční. Také tam jezdí řada samoplátců za těmito účely a nepochybně to jejich zdraví a prevenci prospívá, ale jsou lidé, kteří za rekondicí jezdí na hory, za sportem nebo třeba tráví jenom kulturní zážitky a také jim to prospívá.
Na druhou stranu musím dát za pravdu, že starost o lázeňskou péči má i finanční stránku věci, protože objem peněz, který jde do lázeňství, je něco okolo 4 miliard, a přestože mírně klesal, tak je celkem stabilní a zdravotnictví stojí před úkolem hledat všechny prostředky, které lze v poskytování zdravotní péče z veřejného pojištění ušetřit racionálně. Zadání není z důvodů finančních, ale je opravdu z důvodů medicínských. My, a zvláště v naší tradici v naší zemi, nemáme zájem lázeňské pobyty likvidovat, jenom prostě chceme, aby opravdu se dostalo komplexní péče lidem, kteří ji ze zdravotních důvodů potřebují. Já nepochybuji o tom, a samozřejmě jsem se zástupci lázní jako měst i jako poskytovatelů péče opakovaně jednal a jsem si vědom toho, že lázně jsou do značné míry v oblastech, kde panuje dost velká nezaměstnanost a jsou zde i sociální rizika.
Takže my jsme připraveni lázeňskou vyhlášku dát k analýze finanční, dát k analýze dopadů těm lidem, kteří se lázeňstvím zabývají, a ke kalkulaci toho, jaké by to mělo dopady na zaměstnanost v daných místech a jaké by to mělo sekundární dopady kromě přínosů a úspor, a pak celou věc předložíme vládě k posouzení. Ale v každém případě se nemohu zbavit své povinnosti starat se o rozpočet veřejného zdravotního pojištění a hledat v něm všechny rezervy. A pokud rezervy najdeme a bude to v kontradikci s ostatními náklady, bude muset rozhodnout vláda. Ale samozřejmě veřejné zdravotní pojištění je tady především na to, aby hradilo potřeby zdraví a potřeby na péči, nikoliv sociální dopady nebo nějaké další kompenzace v oblasti zaměstnanosti, pro které by vláda potom měla diskutovat i jiná opatření.“
Co se změní?
Na tom, že je změna indikačního seznamu nutná, se shodují všichni zainteresovaní. „Základním důvodem je změna léčebných postupů, které významně změnily důsledky např. operačního výkonu (laparoskopie), tedy určité ‚zastarání‘ indikčního seznamu. Naposledy se revidoval před patnácti lety,“ objasňuje náměstek Petr Nosek.
„Jako ve všech oborech, tak i ve zdravotnictví dochází k vývoji a pokroku. Domnívám se, že systematická periodická revize indikačního seznamu nemůže být na škodu. Důležité by bylo nastavit správně periodu, například deset let,“ potvrzuje Josef Ciglanský, člen představenstva SLL pro oblast legislativně právní. Podobně vidí situaci i Jiří Dědek, ředitel hotelu Společenský dům, který provozuje společnost Lázně Luhačovice: „To, že je potřeba indikační seznam aktualizovat, nepopíráme. Medicína celkově, ale také úroveň medicíny v lázních jde stále dál, proto je možné a správné se bavit o změnách, které by však měly být vyvážené a vycházet ze zájmu skutečně tento materiál aktualizovat v souladu se stávajícími poznatky a léčebnými postupy, a ne jenom v souladu se zadáním, že se má seškrtat na polovinu. Zcela jistě se dají přehodnotit některá onemocnění, která jsou do indikačního seznamu zařazena a která již současná moderní medicína dokáže léčit jiným způsobem. Stejně tak ale existují další onemocnění (například chronická onemocnění či různé pooperační stavy), u nichž je léčebný pobyt v lázních vhodnou alternativou třeba k medikamentózní léčbě nebo rehabilitaci v jiných zařízeních následné péče.“
Problém je však v tom, že ministerstvo zatím žádné detailní informace nezveřejnilo. „Ministerstvo zdravotnictví uvažuje o zpřísnění indikačního seznamu lázeňské péče. To znamená, že vzhledem k vývoji medicíny může v některých případech nárok na lázeňskou péči zaniknout a v některých případech bude převedena z plně hrazené na příspěvkovou,“ vysvětluje princip uvažované reformy Petr Nosek, náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění. Hlavním argumentem ministerstva je přitom snížení nákladů na polovinu.
Zdá se přirozené, že by takto výrazné změny měly probíhat po předchozích odborných diskusích. Zeptali jsme se proto náměstka Petra Noska z ministerstva zdravotnictví i Martina Plachého ze Svazu léčebných lázní, zda v souvislosti s plánovaným zrušením komplexní lázeňské péče proběhla příslušná jednání. „V tuto chvíli proběhlo úvodní jednání s představiteli SLL ČR ohledně možných záměrů v oblasti lázeňské péče,“ řekl náměstek Petr Nosek. Viceprezident SLL Martin Plachý však vidí situaci jinak: „Poté, co se v médiích objevilo množství zpráv o rušení poskytování lázeňské péče, inicioval SLL několik schůzek s vedením ministerstva zdravotnictví. Bohužel ani přes tato jednání se nepodařilo zjistit, na jakých záměrech ministerstvo pracuje, natož aby byl svaz vyzván k odborné diskusi na téma úspor v poskytování lázeňské péče.“
„To se týká i změn v indikačním seznamu. Viděli jsme pouze pracovní verzi indikačního seznamu, která vznikla před dvěma lety. Není nám stále jasné, jestli je právě toto ten pravý materiál k nějaké odborné diskusi, bude-li vůbec nějaká diskuse s těmi, kterých se to týká, probíhat. Revize indikačního seznamu je v tuto chvíli motivována snahou ušetřit finanční prostředky v systému veřejné zdravotní péče, přitom je pro tento účel vybrán pouze jeden segment následné zdravotní péče a to lázeňství,“ objasňuje hlavní problém Martin Plachý.
Hlavním motivem úspory
Jak už bylo uvedeno, hlavním motivem uvažované reformy zdravotnictví je úspora nákladů. Podle zástupců SLL i představitelů jednotlivých lázeňských domů však v případě zrušení komplexní lázeňské péče nelze s úsporami počítat. „SLL si uvědomuje, že české zdravotnictví potřebuje reformu a v systému je třeba najít úsporu. Lázeňství ale svým celkovým objemem představuje necelá dvě procenta a ani při svém úplném vyřazení systém nespasí. SLL se velmi obává unáhlených a nepromyšlených kroků, které budou mít dopad nejen na zdraví obyvatel, ale i národní hospodářství. Současně ale dodává, že lázeňství svou závislost na zdravotním pojištění snižuje již řadu let a z rozpočtů pojišťoven čerpá stále menší procento. I nyní je připraveno se na reformě a úsporách podílet minimálně rovným dílem s ostatními obory,“ napsal Eduard Bláha, prezident SLL.
„Podstatné je, že tento krok by v konečném důsledku nepřinesl státu úspory,“ řekl Jiří Dědek z luhačovického hotelu Společenský dům a dodal: „Snad by došlo k částečné úspoře ve zdravotním systému České republiky, v důsledku omezení lázeňské péče by ale klienti tuto stejně čerpali v jiných částech systému, kde by šlo i nadále o plně hrazené služby – například v odborných léčebných ústavech či formou medikamentózní léčby. A pokud by došlo k úspoře ve zdravotním systému, je nutné si uvědomit, že problémy lázeňských firem by znamenaly zvýšené výdaje ze státního rozpočtu. Lidé, kteří ztratí zaměstnání, neplatí daně a odvody, firmy přestanou odvádět daň ze zisku, protože žádný mít nebudou apod. A tento nárůst výdajů státu by ještě dále prohloubil schodek státního rozpočtu, kdežto případná úspora by zůstala zdravotním pojišťovnám České republiky, které by tyto prostředky mohly použít jiným způsobem. Například na zvýšení mezd lékařům, ale to je samozřejmě pouze moje dedukce…“
Je logické, že zdravotní pojišťovny, které komplexní lékařskou péči za své klienty proplácejí, reformu podporují. Problém je však v tom, že tyto úspory budou mít negativní finanční vliv na mnoho dalších oblastí. „Zdravotní pojištění na lázeňské péči ušetří zhruba 1 mld. Kč. Na druhé straně ale vydá více za rehabilitaci v místě bydliště a za spotřebu léků. Současně přijde o zdravotní pojištění od zaměstnavatele a zaměstnanců lázní, kteří přišli o místo. Oproti 3 000 Kč za jednoho z nich bude od státu dostávat 790 Kč. Podle studie Vysoké školy ekonomické však o místo nepřijdou jen zaměstnanci léčebných lázní, nýbrž i zaměstnanci v sekundární a terciární sféře v lázeňských oblastech. I po těchto propočtech bude toto opatření pro zdravotní pojištění pozitivní.
Pro státní rozpočet však rozhodně pozitivní nebude: z něj totiž všichni zaplatíme nejen zdravotní pojištění za propuštěné zaměstnance, ale i podpory v nezaměstnanosti a to – s ohledem na míru nezaměstnanosti v pohraničních lázeňských regionech – nejspíš po celých 6 měsíců. Vedle toho i pak různé rekvalifikace apod. Po 6 měsících pak s koncem podpory zase vzrostou náklady na prevenci kriminality apod.,“ tyto výsledky zveřejnil v dubnu ve své tiskové zprávě SLL. Jaké dopady by měla reforma pro státní rozpočet, nemá svaz přesně vyčísleno. „Ale již spolupracujeme s poradenskou firmou KPMG, která pro členy Svazu léčebných lázní ČR připravuje odbornou studii. Odhadujeme, že v globále bude dopad na státní finance negativní,“ uvedl Josef Ciglanský, člen představenstva SLL s tím, že v některých regionech se v důsledku reformy zvýší nezaměstnanost (podle odhadu společnosti Mag Consulting asi o 2 000 pracovních míst), některé lázeňské společnosti ukončí svou činnost nebo se budou muset transformovat na jiné druhy služeb, bude-li to možné.
Klienti si připlatí
Za všemi omezeními je však třeba také vidět klienty lázní, či pacienty, chcete-li. Co by plánované změny znamenaly pro ně konkrétně? V první řadě nutnost úhrady za ubytování a stravování, což vyvolává u některých provozovatelů lázní obavy. „Pro pacienty dojde k omezení přístupu k lázeňské péči, mnozí totiž nebudou schopni si léčbu hradit jako samoplátci,“ říká Yveta Slišková, obchodní ředitelka Lázně Teplice v Čechách.
„Jednoznačně to znamená, že zdravotní pojišťovny budou vysílat lidi do lázní mnohem méně než dříve, nebo třeba vůbec,“ vyjadřuje své obavy Martin Plachý, viceprezident SLL. Stejně hovoří i Josef Ciglanský, člen představenstva SLL: „Dostupnost lázeňské péče by se v každém případě zhoršila. Mnozí lidé, by si takovýto způsob léčby nemohli z finančních důvodů dovolit. Zpětně by se tak mohly zvýšit nároky na úhrady z veřejného zdravotního pojištění, jelikož by se léčba přírodním léčivým zdrojem nahradila léčbou medikamenty.“
Trocha matematiky
SLL vydal přesné propočty, jak by celá situace v lázeňství vypadala. „Dle údajů ÚZIS je v České republice 25 410 lázeňských lůžek (údaj z roku 2009), přičemž SLL představuje se svými více než 20 tis. lůžky 79 procent této kapacity. Optikou poskytování lázeňské péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění je ale na lůžkách lázní sdružených do SLL realizováno celých 95 procent této péče. To znamená, že mimo svaz stojících 5 tisíc lůžek poskytuje téměř výhradně péči nehrazenou z veřejných zdrojů. U členů SLL pak rozložení lázeňské péče vypadá následovně: 57 procent lázeňské péče (pobytových dnů) představují pobyty KLP dospělých a dětí, dalších 4,7 procenta pobyty PLP a až zbývajících 38,3 procenta poskytnuté péče připadá na samoplátce. Přímá daňová výnosnost na lůžko SLL (vypočtená na základě údajů poskytnutých 2/3 členů SLL jako součet daně z příjmu právnických osob, jejich zaměstnanců a odvodů do zdravotního i sociálního pojištění) činila předloni 48 501 Kč, v roce 2010 vystoupala na 60 302 Kč. V přepočtu na celé léčebné lázeňství tak činil v roce 2009 přínos z těchto přímých daní 1,2 mld. Kč, v roce loňském pak 1,5 mld. korun. Nepřímá daňová výnosnost, spočtená jako součet neuplatněného DPH, na lůžko SLL činila v předloňském roce 18 924 Kč, v roce loňském pak 16 965 Kč. V přepočtu na celé léčebné lázeňství je možno konstatovat, že lázně si z daňového systému nevyzvedly v roce 2009 481 mil. Kč, v roce loňském pak 431 mil. Kč.
Pokud bude zhruba polovina indikací přesunuta z KLP do PLP, pak lze přepokládat pokles stávajícího počtu ošetřovacích dnů KLP z 2,8 mil. na zhruba 1,4 mil. a nárůst PLP ze stávajících více než 300 tis. na necelý 1 mil. Ze zrušených 1,4 mil. ošetřovacích dnů KLP se do PLP přesune totiž jen zhruba polovina pacientů, respektive ošetřovacích dnů. Vedle růstu osobních nákladů za tím stojí i změna režimu z neschopnosti do dovolené.
V léčebných lázních by tak došlo k poklesu ošetřovacích dnů o zhruba čtvrtinu, a pokud domyslíme, že pobyty hrazené zdravotními pojišťovnami představují v léčebných lázních stále 57 procent tržeb, šlo by o výpadek zhruba osminy tržeb. Ten ještě zvýrazní výpadek regulačního poplatku a nejrůznějších příplatků za nadstandard z doplňkové služby.
Při ziskovosti 5–6 procent a fixních nákladech ve výši zhruba 70 procent to bude znamenat – i přes propuštění zhruba šestiny zaměstnanců a růstu efektivity těch ostatních – dlouhodobější výpadek zisku léčebných lázní a díky tomu i daní pro stát. Za chybějící ošetřovací dny přijdou lázeňská místa o lázeňský poplatek v úhrnné výši zhruba 11 mil. Kč.“
Přinese reforma lázním zkázu?
Pokud dojde k úsporným opatřením, obávají se odborníci o budoucnost našeho lázeňství. „Budoucnost lázeňství, pokud dojde k avizovaným změnám, vidím velmi špatně. Dojde určitě postupně k uzavření několika tisíc lázeňských lůžek, bez práce se ocitnou stovky lidí pracujících v lázních i doprovodných službách a stát ztratí mnohem více na daňových výpadcích,“ uvedl viceprezident SLL Martin Plachý.
„Snížení úhrad na polovinu by zcela jistě výrazně ovlivnilo hospodaření většiny českých lázní. U menších lázní, které ještě stále mají 80–90 procent zakázky tvořeno klienty s úhradou od zdravotních pojišťoven, by to znamenalo ohrožení jejich existence nebo úplnou likvidaci – zavření provozů, propouštění, omezení zakázky pro dodavatele služeb lázeňským firmám jako jsou prádelny, dodavatelé potravin, pekárny a další. U lázní, které již mají podíl samoplátců vyšší (například na úrovni 40–50 procent zakázky), by to znamenalo ztrátu 20–30 procent z obratu, z toho důvodu částečné zavírání provozů, zrušení pracovních míst a snížení zisků, v důsledku kterého nebudou firmy schopny odvádět daně ze zisku,“ vypočítává Jiří Dědek, ředitel hotelu Společenský dům v Luhačovicích.
Poněkud optimističtěji vidí situaci Yveta Slišková, obchodní ředitelka Lázně Teplice v Čechách: „Jsme optimističtí a věříme v budoucnost českého lázeňství. Doufáme, že celá záležitost bude uchopena profesionálně a nebudou přijata žádná nedomyšlená řešení. Negativní dopady úsporných opatření, avizovaných v médiích, by totiž znamenaly daleko nepříznivější vliv na státní rozpočet než rozumná podpora smysluplné lázeňské péče.“
Text: Eva Dekařová
Foto: CzechTourism